SV/A - Souza Vasconcellos Advogados

Você sabia que aproximadamente 25% da população brasileira é usuária de planos de saúde? Pensando no melhor atendimento destes consumidores, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) elabora diversas Resoluções Normativas regulamentando a relação entre as Operadoras de Plano de Saúde (OPS) e seus clientes.

O descumprimento destas normas pode acarretar em diversas penalidades para a operadora de planos de saúde e seus membros, que podem variar, dentre outras, entre advertências, multas pecuniárias e cancelamento da autorização de funcionamento. Visando esclarecer alguns desses direitos, responderemos a algumas perguntas recorrentes realizadas por nossos clientes, que versam sobre os planos de saúde.

O que é carência do plano de saúde?

Carência é o período em que o usuário do plano de saúde não poderá ter cobertura de determinados procedimentos, embora realize o pagamento integral de sua mensalidade.

Os prazos de carência deverão ser estabelecidos em contrato, não podendo ultrapassar os seguintes limites:

Partos a termo -> Prazo máximo de carência: 300 dias.

Demais procedimentos -> Prazo máximo de carência: 180 dias

Atendimentos de urgência ou emergência -> Prazo máximo de carência: 24 horas

Devemos ressaltar que estes são os prazos máximos, podendo o contrato de plano de saúde não conter nenhuma carência ou prazos inferiores aos acimas mencionados.

O que é doença ou lesão preexistente?

As doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário ou o seu representante legal saibam ser portador no momento da contratação do plano de saúde, devendo informá-las através da declaração de saúde.

Caso o consumidor não se sinta seguro para preencher a Declaração de Saúde sozinho, poderá solicitar à operadora do plano de saúde uma entrevista qualificada com um médico pertencente à lista de profissionais da rede credenciada, sem qualquer ônus, para que este o oriente.

Sendo constatado a existência de doença ou lesão preexistente, a operadora poderá oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT), que admite por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação do plano, a suspensão de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas.

Por exemplo, o consumidor que acabou de contratar um plano de saúde e informou que possuía desvio do septo, em regra, não poderá realizar a cirurgia corretiva, pelo período de 2 anos, até que a cobertura parcial temporária se encerre.

Alternativamente, a operadora poderá oferecer o Agravo, que consiste em acréscimo do valor da mensalidade, para que o consumidor possa ter direito integral a cobertura contratada.

Ou seja, o Agravo substitui a Cobertura Parcial Temporária, e mesmo que seja declarada a doença ou lesão preexistente, quando houver o agravo do valor da mensalidade, o plano de saúde fica obrigado a atender.

Esclarecemos, que a operadora não pode negar a contratação do plano de saúde por causa de doença ou lesão preexistente, no entanto, é obrigada a oferecer a Cobertura Parcial Temporária, sendo o oferecimento do Agravo opcional.

O que pode acontecer se a doença ou lesão preexistente não for informada ao plano de saúde?

A omissão da doença ou lesão preexistente configura fraude, e caso o consumidor não a comunique, a operadora após verifica-la, deverá imediatamente comunicar ao usuário, e poderá:

a) oferecer Cobertura Parcial Temporária ao beneficiário pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual;

b) oferecer o Agravo;

c) solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à CPT. Logo, o consumidor ao contratar plano de saúde, deve sempre ser transparente, uma vez que a omissão consiste em fraude e pode gerar problemas judiciais.

Existe prazo máximo de atendimento ao beneficiário?

Sim. A ANS estabelece prazos máximos para a realização de consultas, exames e cirurgias, sendo os prazos contatos a partir da data da solicitação até a sua efetiva realização.

A operadora tem a obrigação de fornecer número de protocolo do atendimento/solicitação e o consumidor deve guardá-los, para que possa comprovar a data da solicitação e o início da contagem do prazo.

Confira abaixo os procedimentos/consultas e seus respectivos prazos máximos, que sempre serão contados em dias úteis:

Consulta básica: pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia.	7 dias
Consulta nas demais especialidades médicas	14 dias
Consulta/sessão com fonoaudiólogo	10 dias
Consulta/sessão com nutricionista	10 dias
Consulta/sessão com psicólogo	10 dias
Consulta/sessão com terapeuta ocupacional	10 dias
Consulta/sessão com fisioterapeuta	10 dias
Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista	7 dias
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial	3 dias
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial	10 dias
Procedimentos de alta complexidade (PAC)	21 dias
Atendimento em regime de hospital-dia	10 dias
Atendimento em regime de internação eletiva	21 dias
Urgência e emergência	Imediato

Destaca-se que os prazos acimas são para os procedimentos/atendimentos que se encontram fora do período de carência e deverão ser realizados por qualquer prestador da rede assistencial do plano contratado, não podendo o consumidor escolher o médico ou a clínica que irá realizar o procedimento ou consulta.

Caso o consumidor queira se consultar com um médico específico, os prazos já mencionados não se aplicam.

Conclusão

O consumidor ao contratar o plano de saúde deve ser transparente ao informar as doenças ou lesões preexistentes, para que eventual omissão não lhe acarrete o cancelamento do plano ou algum problema judicial.

Os usuários também devem ficar atentos aos prazos máximos de atendimento e, em eventual negativa de cobertura, verificar se de fato ainda estão no período de carência ou cobertura parcial de temporária. Devemos lembrar que toda regra existe exceção, devendo ser analisado cada caso individualmente. Em caso de dúvida sempre procure um advogado especializado na área.

Douglas Marques Barbosa é advogado no SV/A – Souza Vasconcellos Advogados. Estudioso do Direito Médico e profundo conhecedor das matérias envolvendo a Saúde Suplementar (Planos de Saúde).